身份证号码

政治

面貌

入学前户口

□城镇  □农村

家庭

人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是  □否

单 亲

□是  □否

烈士子女

□是  □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

区号+号码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入          （元）。学生本学年已获资助情况                                 

                                                                                       。

家庭遭受自然灾害情况：                       。家庭遭受突发意外事件：                  。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                                。

家庭成员失业情况：                       。家庭欠债情况：                              。

其他情况：                                                                            。

签

章

学生

本人

学生

家长

或

监护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

该生家庭经济是否困难：

经办人签字：

单位名称：

         （加盖公章）

                 年     月    日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

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区号+号码

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

          元

学 院

系

专 业

年 级

班

在校联系电话

学生

陈述

申请

认定

理由

                                                学生签字：               年     月      日

注：可另附详细情况说明。

民

主

评

议

推

荐

档

次

A．家庭经济一般困难    □

陈

述

理

由

评议小组组长签字：

       年     月      日

B．家庭经济特殊困难    □

C．家庭经济不困难      □

认

定

决

定

院

(系)

意

见

经评议小组推荐、本院（系）

认真审核后

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为：

                              。

工作组组长签字：

       年     月      日

 学校

 学生

 资助

 管理

 机构

 意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                                         。

负责人签字：

       年     月      日

（加盖部门公章）